1.2013年2月19日晚，央视播出“先看病，后付费”今年将全面推广的新闻。20日，卫生部就称该模式仍在试点，今年不可能全面推广。峰回路转中，“先看病，后付费”这一惠民举措成了大家关注的焦点。

    在大多数的发达国家甚至发展中国家中，“先看病后付费”都是通行的惯例，因为人的生命总是高于一切，在疾病和意外伤害给生命带来的巨大危害面前，首先谈的应该是救死扶伤，然后才能去谈钱。公立性医院更该如此，因为其存在的核心价值就在于其肩负的公益性，它本身就不应该是赚钱牟利的。正如卫生部部长陈竺所言“医院的公益性不在于医院姓公还是姓民，而要看其是不是把医学宗旨当做医院的灵魂”，如果医院真正将医学宗旨当做医院的灵魂，“先看病，后付费”理应是一种常态。

    然而。在经济利益的驱动下，医院见死不救、没钱不看病、有多少钱用多少药之类的事件比比皆是，为此延误了最佳抢救时间，没有使用最佳治疗方案，甚至直接让患者失去生命的案例，更是屡见不鲜。在这样的背景下，卫生部早在2010年就发布了《关于改进公立医院服务管理的若干意见》，提出“逐步实现患者先诊疗后结算”。随后，很多地方都开展了此类试点。

    2.针对这一政策，新华网于2013年2月20日推出调查…先看病，后付费’，你期待吗?”。调查结果显示.截至2月21日13时，共有5550名网友参与了此次调查。其中，有90.9%的网友(共计5045票)认为“先看病，后付费”制度是巨大的利好消息，非常期待。有4.88%的网友(共计271票)对于新政策有些担心，觉得有利有弊。有4.22%的网友(共计234票)持观望态度。

    大多数网友对“先看病，后付费“的制度赞不绝口，在得知是一场“误会”后，仍然坚持认为这是央视“最美误读”。网友MonikaChou在微博中说，“希望‘先看病，后付款’的医疗体制改革试点后能推广普及，国家可以出台相配套的政策给予支撑，降低甚至避免医患，而社会群体也需自觉遵守征信体系，这样人人看得起病，人人医疗有保障。民富则国强，国强则民福!”。网友“追寻藏羚羊”也表示“2013年卫生部倡导在有条件地区开展‘先看病，后付费’试点工作，这是一项利民制度，值得称赞”。网友吕经纬微博说“国家试行‘先看病，后付费’新医规，好，好，好!一百个好!这就拯救了暂时付不起大笔医疗费的群体，不致于耽误在手术台上。”

    部分网友对新政策也有所“担心”：“这不仅对医院提出了新的挑战，对我们社会和个人征信体系也是一个严峻的考验。”“这在大城市行得通吗?”“假如该病人连自己应该付的那部分也支付不了，那么应该怎么办?”“不知是否能真正实行呢?”

    “先看病，后付费”制度其实面临诸多现实难题，不可能一蹴而就。多直面民众的疑问和期待，多设身处地地感受民众的看病苦楚，要循序，更要渐进。

    “先看病，后付费”无疑是一种有利于民生的惠民举措，越早实施就越能发挥其惠民效用。“先看病，后付费的尝试，让更多人对诚信体系的建设充满信心。期待着能早日有个时间表，当然，还需要我们每个人的努力。”网友lululu说。网友爱吃果果也表示，虽然不是全面推行，但这至少代表医改的一个重要方向。

    3.在卫生部强调有条件的地方可以进行“先看病，后付费”试点后，武汉、河南、内蒙古等地的一些医院也都相继表示正在试行这一制度，但看似进行得“风生水起”的试点工作，背后的尴尬也在不断凸显。

    “如果我是省级医院院长，也不愿意推行这项政策。”虽然率先在全省吃“螃蟹”，但河南省金水区总医院院长周国平如此认为。他说，在他们医院享受“先看病，后付费”的，只限郑州市地区的。“我们医院，95%的患者都是郑州的，甚至大部分都是金水区的，所以我不怕你跑，跑到哪，我起码能找到你的家。”但大医院患者人员构成太杂，很难避免恶意欠费。

    20世纪70年代，周国平曾在一家省级大医院进修。他说，那时大家没把经济利益看那么重，没钱继续治疗的现象很普遍。有一年，医院曾派出10个分队去各地要账，结果最后连路费、吃饭的钱都没了。在信用危机日益严重的今天，这种担心尤为强烈。

    4.2013年2月25日，法治周末记者致电北京市卫生局，询问近期是否会在一些医院开展“先看病，后付费”试点工作，宣传处的工作人员表示目前尚未推行计划。而北京的三级医院也明显对这项制度“底气不足”。

    提起在山东等省份推行的”先看病.后付费“制度，北京大学人民医院的刘光(化名)医生挠了挠头，“那确实是利民之举.但要在我们这样的三级医院推行，的确很有难度”。

    在刘光看来，医院最担心的还是患者的逃费问题。此外，当前医保异地结算的问题，也给医院实行这种模式带来了极大的“挑战”。

    “来我们医院就诊的患者中，有一半以上都是外来人口，这其中还有一半人没有在北京上医保。”刘光指出，目前我国存在新农合、城镇职工、城镇居民三类医保，统筹层次、筹资水平、报销政策都不同，而各地医保机构目前尚未实现全国联网，因此无法实现医保异地结算。

    现在来我们医院就诊的持外地医保或新农合的患者，就相当于自费患者，需要全额交费， 之后由患者自行与当地的医保经办机构进行报销。刘光坦言，对于这类人群如果不收取住院押金。一旦出现欠费逃费，将难以管控。

    由于各地区间存在报销办法、报销水平等差异，因此当前异地报销比例也较低，山西的张阿姨对此深有体会。“我在老家是新农合，在当地看病能报75%，但是在北京住院回去只给报40%，而且要将住院材料盖好章后全部邮寄回老家，等了半年多才报销回来，很麻烦。”

    刘光认为，除了要逐步实现医保全国联网，也应进一步提高异地医保报销比例，这不仅能减轻患者的压力，也会让大医院对试行这项制度更有信心。“如果能借‘先看病，后付费’制度的探索来不断改善医保报销比例不合理等医疗改革问题，绝对是一件好事。”

    “其实‘先看病，后付费’就是医院要先垫钱为病人看病，而大医院患者多、费用高，因此垫付金额多，如果医保报销迟迟不能到账，医院的资金压力会很大。”北京朝阳医院医生Z觉得这也是目前难以在大医院推行的难点之一。

    对此，山东兖州中医院院长孔庆民指出，政府和医保等部门应给予医院信心。据他介绍，为了减轻医院替患者垫付医药费的压力，政府部门要求医保单位及时报销结算，2011年济宁市出台文件实行医保资金预拨付制度，即医保、新农合基金要在每年年初按照上年度住院患者医保总支出额的15%预拨至医疗机构。    

    “如果医保结算能够及时，有一些补偿政策，我想很多医院都是愿意实行这一制度的。”Z笑着说。

    5.作为一项被民众寄予厚望的惠民政策，“先看病，后付费”也成了2013年“两会”上一些代表热议的话题。

    全国政协委员、卫生部副部长王国强在“两会”上再次强调，虽然“先看病，后付费”有些试点的反响很好.得到了群众的拥护，但由于异地报销信息化和城乡医保统一等前提未解决，暂时还不能在全国铺开。医疗机构固然有“先诊疗”的义务，但“先诊疗”却不能缺少必要的前提与保障，例如，“先诊疗”的成本由谁支付?如何结算?怎样兑现?正是这样的前提所在。可见，要让“先诊疗”成为医疗机构自然而然的选择，显然不能缺乏必要的财务支撑和制度保证。以上述“先诊疗，后结算”试点为例，“后交钱”如何落实，其实才是“先诊疗”能否兑现的关键。

    当然，“先看病，后付费”绝不意味着免费午餐，而需要相应信用社会的建构，在国外，拖欠医院医疗费不仅会被逼到破产，更将连累个人信用。国内的“先看病，后付费”试点，当然也需相应的信用机制。例如对就诊患者纳入信息化管理，对能够按时结清住院费用的患者，下次就诊可给予手续简化、费用减免等一系列优惠措施；对恶意拖欠住院费用的患者，纳入到“黑名单”管理，将不再享受此优惠政策，问题严重的，通过法律途径予以解决。这样的规则同样不可或缺。毕竟，假如是因为个人信用问题所导致的对医疗服务的欠款，当然没有理由下次再任其吃霸王餐。

    但是，这样一套游戏规则，其实仍然存在漏洞。例如，即便是顶多只能吃一次“霸王餐”，但这顿霸王餐最终南谁来埋单，仍然需要明确，假如这顿医疗“霸王餐”由医院自己承担费用，甚至从医护人员的奖金里扣的话，这样一套“先看病，后付费”的规则，其实仍然难以执行。不仅如此，欠费究竟是恶意，还是真的有经济上的困难，其实也并不容易鉴别，假如因为经济原因而上了“黑名单”，下次便无缘医疗救助，这是否就可以不算“见死不救”，也同样值得商榷。

    6.山东济宁兖州市中医院自2010年12月起首推“先看病，后付费”的诊疗模式。所谓“先看病，后付费”，就是取消城镇医保、新农合以及濒危、危重和其他病情危急需要紧急救治住院病人的预付费用。换句话说，就是符合上述情况的患者住院不用先交押金，等出院结账时再付款，且只需支付医保和新农合报销后个人承担的部分。

    “济宁的做法是让患者先住院看上病，医院根据患者加入的城镇医疗保险和新农合保险情况，把应该报销的部分先抵扣，剩余部分自己再分期补上。”全国人大代表、山东省济宁市委书记马平昌说，这种做法首先让老百姓消除了“不敢看病”的顾虑，无形中消减了一部分医患摩擦。

    “先看病，后付费”试点实施半年后，兖州市中医院平均每月门诊量、住院量分别上升到1.8万人次和1350人次，比上年同期增加176%，医院业务收入增长了近130%。

    在总结试点经验基础上，从2011年5月起，济宁在全市推广“先看病，后付费”诊疗模式。到目前，已有202家二级及以下医疗机构实行这一模式，累计受益群众18.4万人。

    当记者问，“先看病，后付费”是否会有人“恶意”逃费?马平昌回答，济宁市制定了一套办法，确保制度能规范运行。

    一是建立住院费用“一日清单”制度。医疗卫生机构每天向患者提供前一天的治疗措施及费用清单，对费用较大患者及时提醒、告知费用情况；二是提高拨付费用比例。将城镇医保、新农合周转金拨付比例由10%提高到15%，减轻医疗机构垫资压力；三是加大对困难患者的帮扶力度，制定“按揭式”分期付款政策。对住院费用报销后仍交不起个人负担费用的困难患者，签订协议在两年内分期或一次性付清费用；对到期仍还不起的特困患者，医院根据情况给予减免：四是能够按时结清费用的患者下次就诊可享受手续简化等鼓励政策。对恶意欠费、社会诚信等级过低的患者，以后在全市任何定点医疗机构就诊时不再享受“先看病，后付费”政策，并将其列人社会诚信不良记录。

    马平昌说.试点工作实行以来，没有发现一起恶意逃费情况。“这充分说明我们的老百姓是很讲诚信的。”与此同时，济宁市正在积极完善患者个人就诊诚信系统。济宁市卫生局利用已建成的区域卫生信息平台，专门开发设计了个人就诊诚信系统模块，目前已安装调试完毕。县级卫生行政部门和各级医疗机构通过及时准确录入信息数据，最大限度地堵塞恶意欠费、逃费的现象。

    实行“先看病，后付费”需要哪些基础条件?是否适合在其他地区推广?马平昌认为，推行“先看病，后付费’’模式，有两个前提条件，一是要有比较完善的医疗保障体系，二是要有较高的报销比例。

    资料显示，近年来，济宁市城镇职工、居民医保参保率一直保持在97%以上，新农合参合率达到99.68%。城镇医保的报销比例超过80%，新农合政策范围内报销比例也在70%以上。  

    马平昌说，“先看病，后付费”模式在兖州中医院实行了一段时间后，医院统计，患者平均住院费用为3600元左右，除去报销部分，个人负担为1000元。“先看病，后付费”让群众得到真正实惠。老百姓得了病，无论经济条件怎样，都能得到及时治疗。与此同时，医疗机构效益也得到提高。实施这一改革以来，全市乡镇医疗机构新农合住院患者增长了17.1%。

    “更重要的是，在今天的济宁，医患关系日趋和谐，改革凸显了医疗机构的公益性质，促使医疗机构真正把治病救人作为第一目标，增进了医患之间的信任理解。”马平昌说。

    7.人们所期待的医疗保健机制是温润可亲的有机体，人们所渴望的急患诊治模式，是人性化的“绿色”通道和标准化的一站式服务。“先医后费”其实是对医院医病救人公益本色的最好回归，保障所有民众能够公平地享受基本医疗服务，而不受其支付能力的限制，符合我国新医改的要求。

    前不久，广饶县大王镇农民李芳珍身患重病，住进了东营市第二人民医院。与以往不同的是，这次她没有交一分钱押金，和医院签好《住院治疗费用结算协议书》后，就直接入院治疗。患者家属告诉记者，“先看病，后付费”这项政策很好，很得民心。而在过去，患者住院往往要先交几千元甚至上万元押金。不少经济困难的患者因此耽误了治疗；出院时也不能及时报销，需要患者上医保处再跑个两趟三趟。记者了解到，现在病患只要凭新农合证和身份证做好登记，和医院签订一份结算协议书就可以了。出院时，患者只需要支付个人医保报销以外的部分，其余的由医保部门直接支付给医院。如今的老百姓来到医院，“入院时放心，住院时舒心，出院时安心”，不再纠缠于费用问题而耽误救治，患重大疾病时“因病致贫、因病返贫”的情况得到有效解决。

    东营市第二人民医院副院长丁春辉告诉记者，工作人员不用催病患家属交押金，也省去了部分工作量，对医院工作人员来讲也提高了工作效率。

    8.英国是第一个实行全民医疗保险的国家。英国国家医疗保险亦称政府医疗保险，或者叫免费医疗保险。政府通过税收筹措医疗保险基金，以预算拨款形式发放给国立医疗机构，医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇，国民看病不需交费。全民医疗保险以雄厚的国家财力作后盾.通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，医疗服务具有国家垄断性，其覆盖面一般是本国全体公民。为了体现医疗服务的公平分配与福利性，政府向公民直接提供免费或低收费的服务，医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用，从而有效地控制了医疗总费用，较好地体现了社会公平原则。

    加拿大的全民免费医疗保健体制是世界上最好的医保体制之一，加入医疗保险后的公民持“健康卡”，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。根据加拿大联邦政府1984年颁布的“加拿大卫生法案”，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导。医疗保健的日常服务则由各省自行负责，费用则由联邦和各省分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省划拨部分经费，主要用于医院的基本支出。法案制订了全民医疗的5大指导性原则，除了全民享有、方便享有原则之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕等。不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理原则，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求保证全国有统一的标准。无论哪一个省，若违反以上5项原则中的任何一条。都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省医疗保险的范围略有差异。有些省加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人(家庭)的经济情况而定，经济困难可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，但各省医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。此外，为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。

    美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的，约占全民的85%。其中社会医疗保险包括医疗保险和医疗补助，前者为65岁以上老年和残障人士提供医疗照顾，后者主要救助经济困难的群体。社会医疗保险保障范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受益人群约占美国人口的17%。但是，真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险，美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划，包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种。美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金，这种情况约占90%。而作为美国第三种医疗保险，管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务有机地结合起来，其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂，其中最有代表性的是健康维持组织、优先服务提供者组织和点服务计划。由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国重要的医疗保险形式之一。

    9.众所周知，医患矛盾的关键在于“看病难，看病贵”。对诸多患者而言，“看不起病”是最大的现实。据卫生部之前的统计显示，群众个人卫生支出的绝对数仍在上升，2008年为5098.7亿元，2009年为6570.8亿元。对院方而言，由于市场化运作，财政补贴寥寥无几，“以药养医”便成为发展的“稻草”。而“先看病，后付费”制度，直白一点即是医院不再那么“唯利是图”，患者能够在“埋单”的时间上缓一缓，并未触碰到“看病难且贵”的核心问题。

    而目前“先看病，后付费”制度难以实施，问题不在于制度的推行层面，诸如“如何保障医院的切身利益’’的顾虑，也不在于一些关乎“恶意欠费、逃费”的担忧。深圳第四人民医院低调试水“先诊疗，后结算”，实施20天以来，共8000多名患者享受到这项服务，也有47名患者不辞而别，经院方提醒后有26人回来交费。逃费比例显然也在我们容忍的范围之内。关键在于，如果不进一步深化医改，不肃清“以药养医”的体制弊端，不彻底扭转“看病难，看病贵”的现状，“先看病，后付费”的价值意义，难免止于一碗心灵鸡汤。

    十八大报告明确提出，“深化公立医院改革，鼓励社会办医”，我们期待关于医改有进一步、更进一步的实质性举措。

    申论要求

    一、根据给定资料，概括“先看病，后付费”制度推行的意义。(15分)

    要求：语言精练，层次要点清楚。不超过150字。

    二、有人认为“先看病，后付费”制度利国利民，也有人对其有所“担心”。请依据给定资料，谈谈你的看法。(20分)

    要求：准确，简明，条理清晰。不超过200字。

    三、请你依据给定资料，以县卫生局工作人员的身份，撰写一份《××县启动“先看病，后付费”试点工作方案》的内容提纲。(25分)

    要求：准确，简明，条理清楚。不超过400字。

    四、阅读给定资料，以“先看病，后付费”为主题，写一篇议论文。(40分)    

    要求：

    1.参考给定资料，自选角度，自拟题目；

    2.观点明确，联系实际，分析具体，条理清楚，语言流畅；

    3.总字数1000～1200字。