2020医疗保险定岗考试(医疗政策专业知识)复习一

社保机构在检查或取证过程中，定点医疗机构故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的，社保机构可暂停其社会保险定点资格，限期整改。

市内二级医院住院起付线为300元。

定点医疗机构应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方、检查、治疗、费用单据1年以上.

社保机构应建立对定点医疗机构核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险年度内，定点医疗机构将保存好的冒卡就医原始材料提交社保机构，社保机构对典型事例进行通报表彰。

2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下(含最高支付限额)个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%。

每年1月，社保机构根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对定点医疗机构医疗费用实行预付，进行差额结算。

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。

参保人出院结算时，必须持本人社保卡(医保卡)进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。

参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回社保部门审核报销，由此引起的现金报销费用，年度总结算时纳入定点医疗机构当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。

住院医疗保险或农民工医疗保险参保人，因病情需要，经结算医院转诊到其他非结算医院发生的门诊医疗费用可以刷卡记账。

对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。

每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准3倍以上、病例数40例以上的，纳入病种结算。

职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。

根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。

定点医疗机构处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为(换购药品、换购物品或套取现金等)的，视情节轻重应向社保机构支付6-10倍违规金额的违约金。

下列哪种情形，社保机构可对医生作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权的处理：( )

各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用属于社保基金偿付范围。

可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。

下列哪些定点医疗机构应成立独立的社会保险办公室(医保办): ( )

属于我市规定的恶性肿瘤门诊大病待遇的是( )

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的()，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件

定点单位具有下列情形之一的，不予变更

下列关于定点医疗机构医保管理，说法正确的是：( )

对住院医疗保险和农民工医疗保险当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，社保机构按调剂金管理办法予以定点医疗机构合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%。下列说法正确的是：( )

下列哪些属于社保机构对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查的方式：( )

参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗并住院的，出院联网结算后提供以下材料报销急诊费用

下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种

下列关于参保人委托他人代开药，说法正确的是：( )

定点医疗机构为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的 ( )

市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：虚开、买卖、转让门诊和住院票据的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额( )倍的违约金。

定点医疗机构应要求来诊的参保人出示什么?( )

社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示( )。

下列关于社保机构对定点医疗监督检查结果处理，错误的是：( ).

定点医院社保目录内药品种类数(西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算)与医院库存的所有药品种类数之比应不低于( )

100-300(含100)张床位的医保办，应配备专职管理人员( )人及以上。

定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过( )

市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：销售假、劣药品或过期药品的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额( )倍的违约金。

城镇居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金、大额医疗救助基金报销比例在三级医院提高到()。

城乡居民医保参保人中的未成年人及中小学生在三级医院每次住院基本医疗费用共付段统筹基金支付比例为( )

根据《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》规定，深圳市少年儿童及大学生医疗保险自( )开始纳入住院医疗保险。

市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。

一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为( )元。

城镇职工医保参保人在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按( )比例支付。

以下哪种情况，该评定年度内信用等级按序下调一个等级：( )

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有：( )

定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时应遵守相关规定：门诊急性病一般不超过多少量?( )

定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：( )

市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内3次检查参保人都无故不在病房的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。

城乡居民医保的参保人在三级医院每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准为( )

下列哪项不是城乡居民医保门诊慢性病协议服务单位。( )