2020年医保资格证测试题(附答案)精选考核一
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定点医疗机构的医院制剂可以在各医疗机构使用。
- 正确
- 错误
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经申请同意，用人单位可以选定多个社康中心作为住院医疗保险或农民工医疗保险参保员工的门诊就医点。
- 正确
- 错误
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尸体料理费、尸体冷藏费不属于社保基金偿付范围。
- 正确
- 错误
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市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，均按1-3倍扣除违约金。
- 正确
- 错误
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定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。
- 正确
- 错误
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综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，定点医疗机构应要求就诊者出具本人的社会保障卡，且统一以就诊者名字挂号就诊，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。
- 正确
- 错误
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对于私下办理医保POS机移交手续等严重违反医疗保险政策规定情形的，一经发现，取消定点资格并追回相关刷卡费用。触犯法律的，移交司法机关处理。
- 正确
- 错误
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定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A三个信用等级，并实施分类管理，奖励金额纳入市社会保险机构的部门预算。
- 正确
- 错误
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举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。
- 正确
- 错误
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转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。
- 正确
- 错误
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住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过10日量，因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最长不超过30日量。
- 正确
- 错误
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定点医疗机构必须分类保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据3年以上，以备不定期进行专项检查。
- 正确
- 错误
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2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。
- 正确
- 错误
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对于私下办理医保POS机移交手续等严重违反医疗保险政策规定情形的，一经发现，取消定点资格并追回相关刷卡费用。触犯法律的，移交司法机关处理。
- 正确
- 错误
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慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在市社会保险机构选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。
- 正确
- 错误
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市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构的下列( )行为之一属重大违规，视情节轻重，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额3-5倍的违约金。
- A.处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为(换购药品、换购物品或套取现金等)的
- B.参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的
- C.虚开、买卖、转让门诊和住院票据的
- D.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的
- E.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的
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农民工医疗保险参保人，医疗保险基金不予支付的医疗费用包括?( )
- A.因交通事故、医疗事故造成伤害的
- B.自购药品的
- C.非急诊自行到非选定的定点医疗机构发生的门诊费用
- D.因本人故意行为或违法行为造成伤害的
- E.因工伤、他人责任造成伤害的
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对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，市社保机构按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与定点医疗机构按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的办法结算，说法正确的是：( )
- A.社区门诊统筹基金使用率为80%以下60%及以上的，结余部分30%归定点医疗机构，70%结转下年使用
- B.社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，80%结转下年使用
- C.社区门诊统筹基金使用率为90%以下80%及以上的，结余部分40%归定点医疗机构，60%结转下年使用
- D.社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归定点医疗机构，50%结转下年使用
- E.定点医疗机构克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受结余有奖资格
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下列说法正确的是
- A.2019年城乡居民医保个人缴费标准是不低于220元/年的标准缴费
- B.2019年个人缴费应在规定缴费期限内，按年度一次性缴纳
- C.2019年参加城乡居民医保的人员，年度总报销最高额度为47万元，其中城乡居民基本医疗保险7万元，城乡居民大病医疗保险40万元。
- D.2019年度城乡居民医疗保险继续实行定额门诊统筹制度，标准为100元/人，次年连续参保，上年度门诊余额可结转使用。持《诊疗手册》在首诊医疗机构就医购药。
- E.生育保障待遇：连续两年参保，符合政策范围内生育医疗费最高支付限额为：顺产生育1500元，剖宫产生育3000元
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定点医疗机构为参保人进行门诊、住院治疗用药时，应做到以下哪些( )
- A.应严格执行《处方管理办法》(卫生部令第53号)的规定
- B.应严格执行《深圳市社会医疗保险用药管理办法》的规定
- C.可根据临床用药经验，改变药品说明书的用药要求
- D.严格按照社会保险限制用药范围用药
- E.掌握和控制药品种类及药量
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人力资源和社会保障部门根据考核结果，按下列标准兑付考核金
- A.全年总评分≥90分，拨付当年全部考核金
- B.80分≤全年总评分<90分，拨付当年考核金的90%
- C.75分≤全年总评分<80分，拨付当年考核金的80%
- D.全年总评分<60分，扣除当年全部考核金
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定点医疗机构有下列( )违规行为之一的，市社会保险机构可根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评。
- A.未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的;农民工医保参保人门诊转诊的，转入医院接诊医生未在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的
- B.参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后，拒绝为其办理补记账手续的;参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后，拒绝为其办理现金报销手续的
- C.未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的;未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的
- D.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的
- E.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过20%的;定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于85%的;各定点社康中心的国家基本药品目录(包括广东省增补基本药品目录)内药品低于100%的
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市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有下列( )违规行为之一的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金。
- A.将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的
- B.挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内3次检查参保人都无故不在病房的
- C.虚开、买卖、转让门诊和住院票据的
- D.参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的
- E.将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICU、CCU)病房的
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下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是
- A.一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元
- B.参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围
- C.职工门诊慢性病统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点
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下列关于市社会保险机构对AAA级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是：( )
- A.按医疗机构上年度月平均医保费用的100%预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算
- B.按医疗机构上年度月平均医保费用的90%预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算
- C.年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用(简称"质量挂钩金")
- D.通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长
- E.采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每年一次，检查数量为病历处方数量的1%
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因公出差、学习和探亲等原因在济南居住6个月以内人员住院治疗的，应在3日内提供本人
- A.就诊门诊病历
- B.诊断证明
- C.身份证复印件
- D.单位出具的出差或探亲证明
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住院医疗保险和农民工医疗保险参保人因病情需要发生的门诊输血费，（ ）列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。( )
- A.90%
- B.70%
- C.60%
- D.80%
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定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金：( )
- A.违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的
- B.定点医疗机构工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账(即冒卡记账)，造成社会保险基金损失的
- C.病历中各类(含会诊开出的)检查、治疗项目，不能提供明细清单的
- D.外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的
- E.超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的
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参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理
- A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克
- B.持续活动性出血
- C.失血量超过自身血容量的30%
- D.以上都对
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下列关于参保人门诊就医，错误的是：( )
- A.住院医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医
- B.住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医
- C.综合医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医
- D.农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医
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医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员，300(含300)张床位以上医疗机构配备专职管理人员至少几人?( )
- A.2
- B.1
- C.4
- D.3
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参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回()办理补记账手续。
- A.定点医疗机构
- B.定点医疗机构和社保机构
- C.定点医疗机构或社保机构
- D.社保机构
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在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行"告知"义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由( )负责解决。
- A.以上均正确
- B.参保人
- C.市社会保险机构
- D.定点医疗机构
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市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。
- A.3～5
- B.2～4
- C.4～6
- D.1～3
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下列关于医保费用结算，不正确的是：( ).
- A.市社保机构按月支付定点医疗机构各类已核准应支付费用总额的90%
- B.农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算
- C.质量挂钩金根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》等办法年度进行总结算
- D.年度总结算均以一个医保年度为结算单位
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市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。
- A.1
- B.3
- C.2
- D.4
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对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用进行年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，社区门诊统筹基金使用率为( )以下的，100%结转下年使用。
- A.50%
- B.60%
- C.80%
- D.70%
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下列关于每月医保住院费用结算，说法正确的是：( )(1)每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于每月标准支付住院费用的，按当月标准住院医保记账费用支付(2)每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于每月标准支付住院费用的，按当月实际住院医保记账费用支付(3)每月普通住院、病种住院实际医保人次费用超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付(4)每月普通住院、病种住院实际医保人次费用超过住院次均医保标准费用时，按每月实际支付住院费用支付.
- A.(1)(4)
- B.(2)(3)
- C.(2)(4)
- D.(1)(3)
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对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为()年。
- A.5
- B.10
- C.15
- D.30
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门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将( )与协议服务单位的医疗服务协议。
- A.取消
- B.暂停
- C.终止
- D.正常履行
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2019年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为()元。
- A.250元
- B.220元
- C.300元
- D.200元
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门诊诊疗应遵循先做( )，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检诊断结果达到国家规定的阳性率。
- A.普通检查治疗
- B.一般检查治疗
- C.必要检查治疗
- D.专项检查治疗
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市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：对"限制使用范围"药品,不按限制范围使用的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。
- A.1
- B.2
- C.3
- D.4
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门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将( )与协议服务单位的医疗服务协议。
- A.取消
- B.暂停
- C.终止
- D.正常履行
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市社会保险机构对AA级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理，错误的是：( )
- A.按医疗机构上年度月平均医保费用的60%(AA先进单位为80%)预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算
- B.信用等级评定分数在170分以下的，年终结算时偿付质量挂钩金的80%;分数在170分以上的，年终结算时全额偿付质量挂钩金。量为病历处方数量的30%
- C.采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每半年一次，检查数量为病历处方数量的30%
- D.对分数由高至低排列的前1/3家AA单位授予AA先进单位称号
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住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日( )前应自动上传前一天医疗费用
- A.中午12时
- B.早8时
- C.晚8时
- D.凌晨0时
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住院医疗保险、农民工医疗保险参保人的在选定社康中心发生的门诊(含急诊)属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的费用，单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付多少?( )
- A.90元
- B.80%
- C.90%
- D.120元
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心脏起搏器的最高限额是()
- A.单电极30000元，双电极60000
- B.单电极20000元，双电极50000
- C.单电极25000元，双电极50000
- D.单电极23000元，双电极50000
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住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定的医疗机构发生的门诊(含急诊)属于基本医疗保险药品目录的费用处理正确的是：( )
- A.诊疗项目或医用材料单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付70%
- B.乙类药品由社区门诊统筹基金70%支付
- C.单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元
- D.甲类药品由社区门诊统筹基金70%支付
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城乡居民大病医保2019年度最高限额为( )
- A.20万元
- B.22万元
- C.40万元
- D.13万元